澎湃新聞 | 作者 姚易琪
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肝炎中最難醫(yī)治的就是乙肝，目前醫(yī)學(xué)界還無法徹底治愈乙肝，臨床主要的乙肝治療措施為抗病毒治療。根據(jù)治療目標(biāo)不同，分為長(zhǎng)期抑制病毒和追求臨床治愈（病毒的基因還在病人細(xì)胞里，只是通過免疫治療，消除血液中的病毒）兩種。從目前整體情況來看，通過口服藥，長(zhǎng)期抑制病毒的患者更多。
2023年7月28日是第13個(gè)“世界肝炎日”，今年中國(guó)的宣傳主題為“堅(jiān)持早預(yù)防，加強(qiáng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，規(guī)范抗病毒治療”。肝炎到底有幾種？肝炎會(huì)傳染嗎？能治愈嗎？
對(duì)于這些疑惑，澎湃科技采訪了四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心副主任醫(yī)師杜凌遙，他表示，肝炎有很多種，可分為傳染性肝炎、非傳染性肝炎，以及藥物性肝炎、自身免疫性肝炎。其中，最常見也最難治愈的，就是類屬傳染性肝炎的慢性乙型病毒性肝炎，簡(jiǎn)稱“乙肝”，可通過輸血、性接觸、母嬰三種途徑傳播。杜凌遙表示：“很多人擔(dān)心跟肝炎患者共同進(jìn)餐會(huì)得肝炎，的確，慢性甲型病毒性肝炎（甲肝）和慢性戊型病毒性肝炎（戊肝）會(huì)通過糞-口途徑傳播，所以建議有肝病家族史的人定期檢查肝功能，不過這兩種肝炎的治愈率也比乙肝要高?！?/p>
杜凌遙說，由于乙肝疫苗的預(yù)防率較高，“在沒有感染的狀態(tài)下，成功接種乙肝疫苗能夠獲得約95%的保護(hù)效果”，所以新發(fā)乙肝病例較少，但目前，我國(guó)依然是乙肝大國(guó)，因?yàn)榧韧\斷還有篩查率較低，且 1992年以前，中國(guó)還未推廣接種乙肝疫苗，所以既往肝炎患者較多，存量較大，有很大一批通過母嬰傳播感染乙肝的患者。
在治療方面，因乙肝病毒特殊的存在形式，目前還未能徹底治愈乙肝，只能達(dá)到控制病毒，或臨床治愈（病毒的基因還在病人細(xì)胞里，只是通過免疫治療，消除血液中的病毒）的效果。杜凌遙說：“不管是控制病毒，還是臨床治愈，都有其局限性，若只想控制病毒，可采取口服核苷類似物的方式，但缺點(diǎn)在于需長(zhǎng)期、甚至終身服藥，還會(huì)產(chǎn)生耐藥性；若想臨床治愈，首先治愈率較低，其次注射藥物價(jià)格較貴。因此，徹底治愈乙肝，一直是醫(yī)學(xué)界努力的方向?！?/p>
至于肝炎和肝癌的關(guān)系，杜凌遙稱，肝炎并不一定會(huì)發(fā)展成肝癌，但肝炎是造成肝癌的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，不同肝炎誘發(fā)肝癌的機(jī)制也不一樣，此外，還有肝炎病毒影響原癌基因（存在于生物正常細(xì)胞基因組中的癌基因）等更復(fù)雜的原因，也會(huì)造成肝癌。
【對(duì)話】
肝炎傳染途徑有哪些？
澎湃科技：肝炎分幾類，最常見的肝炎是哪種，臨床表現(xiàn)有什么？
杜凌遙（四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心副主任醫(yī)師）：肝炎有很多種，有傳染性的肝炎——病毒性肝炎，還有一些沒有傳染性的肝炎，比如脂肪性肝炎，分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，還有藥物性肝炎，自身免疫性肝炎。沒有傳染性的肝炎要么是基因的問題，要么就和自身生活習(xí)慣有關(guān)，比如經(jīng)常喝酒、吃傷肝的藥物等。
病毒性肝炎也分為兩大類，一類是嗜肝病毒（肝炎病毒）引起的肝炎，我們經(jīng)常說的甲乙丙丁戊型肝炎就是嗜肝病毒引起的肝炎；一類是非嗜肝病毒引起的肝炎，臨床上較常見的是巨細(xì)胞病毒（CMV）或者是EB病毒（人類皰疹病毒4型）引起的肝炎。但不管哪種肝炎，它的臨床表現(xiàn)都是統(tǒng)一的，比如轉(zhuǎn)氨酶升高（谷丙轉(zhuǎn)氨酶，在肝臟有損傷的時(shí)候最先出現(xiàn)異常）、肝臟穿刺活檢后發(fā)現(xiàn)肝臟有炎癥等。總體來看，無論什么原因引起的肝炎，表現(xiàn)癥狀大都是乏力、厭油、納差（吃不下東西），有些人還會(huì)有惡心嘔吐等消化道癥狀。
在中國(guó)，最常見的就是乙肝，目前乙肝的新發(fā)病率已經(jīng)較低，既往肝炎患者較多，存量較大。主要原因在于既往診斷還有篩查率比較低。并且 1992年以前，我國(guó)沒有推廣接種乙肝疫苗，對(duì)乙肝的阻斷成功率也非常低，因此有很大一批通過母嬰傳播感染上乙肝的患者。
當(dāng)然現(xiàn)在的乙肝疫苗預(yù)防成功率已經(jīng)非常高了，在沒有感染的狀態(tài)下，成功接種乙肝疫苗能夠獲得約95%的保護(hù)效果。
澎湃科技：不同肝炎的傳播途徑有哪些？
杜凌遙：乙肝、丙肝和丁肝通過輸血、性接觸、母嬰這三個(gè)主要途徑傳播；甲肝、戊肝主要通過消化道，也就是糞-口途徑傳播。如果有肝炎家族病史，建議去醫(yī)院檢查一下。
澎湃科技：肝炎和肝癌的關(guān)系是什么？
杜凌遙：肝炎是促發(fā)肝癌的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，不同肝炎誘發(fā)肝癌的機(jī)制也不一樣。有些是因?yàn)楦闻K在反復(fù)炎癥損傷的過程中會(huì)觸發(fā)肝癌的發(fā)生通路，然后產(chǎn)生肝癌。還有些肝臟在損傷修復(fù)的過程中會(huì)形成肝結(jié)節(jié)，也會(huì)增大肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。還有一些更復(fù)雜的原因，比如肝炎病毒影響了一些原癌基因（存在于生物正常細(xì)胞基因組中的癌基因）、抑癌基因（一類存在于正常細(xì)胞內(nèi)可抑制細(xì)胞生長(zhǎng)，并具有潛在抑癌作用的基因）等。因此，和健康群體相比，當(dāng)然肝炎患者發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高。
澎湃科技：日常發(fā)生哪些現(xiàn)象需要我們警惕？如果懷疑有肝炎，應(yīng)該做什么檢查？
杜凌遙：首先要關(guān)注自己的生活環(huán)境還有家族史。密切接觸、共同生活的人是否有肝炎，你的父母輩，以及其他有血緣關(guān)系的親屬是否患有肝炎、肝硬化甚至肝癌病史；其次是看是否有上述提到的肝炎相關(guān)臨床表現(xiàn)；另外還要關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)因素，比如，是否去了肝炎高發(fā)地區(qū)，是否在這些地方有不潔飲食或者高危行為。
如果要檢測(cè)，首先應(yīng)該做肝功能檢查，因?yàn)椴还苣念惛窝祝紩?huì)出現(xiàn)肝功能損害現(xiàn)象。如果肝功能有問題，就要根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)一步鑒別肝炎類別，這時(shí)我們建議大家做肝炎病毒標(biāo)志物篩查。具體來說，主要檢查乙肝兩對(duì)半（表面抗原、表面抗體、E抗原、E抗體、核心抗體）、甲肝抗體，丙肝抗體等等。
如果沒有任何的風(fēng)險(xiǎn)因素，檢查頻率約為每年一次，如果既往已經(jīng)診斷為慢性肝炎的患者，我們建議三個(gè)月檢查一次。
肝炎能治好嗎？
澎湃科技：肝炎的治愈率大概是多少？現(xiàn)在最難治的肝炎是哪一種肝炎？
杜凌遙：像丙型肝炎這樣的慢性肝炎，通過抗病毒治療，臨床治愈率在95%以上。但如果是乙肝，治愈非常困難，很難達(dá)到徹底治愈，目前只能在部分人群中做到臨床治愈，即病毒的基因還在病人細(xì)胞里，只是通過免疫治療，消除血液中的病毒，實(shí)現(xiàn)“兩對(duì)半”的轉(zhuǎn)換，降低病毒對(duì)肝功能的損害，進(jìn)而降低未來發(fā)生肝硬化、肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。
肝炎中最難醫(yī)治的就是乙肝，因?yàn)橐腋尾《緯?huì)整合到人的基因里。乙肝病毒在復(fù)制產(chǎn)生子代病毒的過程中，會(huì)產(chǎn)生共價(jià)閉合環(huán)狀的脫氧核糖核酸（cccDNA），這是一部分處于游離狀態(tài)，就像衛(wèi)星一樣存在我們的肝細(xì)胞里的病毒基因，另外一部分則直接整合進(jìn)入肝細(xì)胞基因里，這種獨(dú)特的存在形式，導(dǎo)致它非常難清除。
澎湃科技：臨床主要的乙肝治療措施是什么，有何優(yōu)缺點(diǎn)？
杜凌遙：主要的乙肝治療措施為抗病毒來治療。根據(jù)治療目標(biāo)不同，分為長(zhǎng)期抑制病毒和追求臨床治愈兩種。臨床治愈最主要的還是使用干擾素（病毒侵入細(xì)胞后產(chǎn)生的一種糖蛋白），這是一種免疫治療方法。長(zhǎng)期抑制病毒通常是通過口服核苷類似物（天然核苷的模擬物，已被廣泛用作化學(xué)生物學(xué)工具，且作為抗腫瘤藥物和小分子抗病毒藥物用于多種疾病治療），比如替諾福韋（Tenofovir）、恩替卡韋（Entecavir）等來實(shí)現(xiàn)。
不同療法也有其優(yōu)缺點(diǎn)。干擾素治療的優(yōu)點(diǎn)很明顯，至少在現(xiàn)在已經(jīng)上市的藥物中，這是目前能夠達(dá)到臨床治愈的唯一手段。然而，干擾素治療也存在一些不足。首先它的治愈率有限，有些研究數(shù)據(jù)顯示，干擾素治療的臨床治愈率約有30%左右。其次，抗病毒藥的藥費(fèi)較貴，副作用較大。雖然目前很多地方干擾素已經(jīng)納入了醫(yī)保報(bào)銷，可以大大降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是仍需謹(jǐn)慎對(duì)待干擾素治療，需要在使用前做好篩查評(píng)估，在使用時(shí)定期監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。
從目前整體情況來看，還是選擇口服藥的患者更多，雖然大多數(shù)情況下，它只能長(zhǎng)期抑制病毒，但是口服藥便宜，抑制效率高，副作用少，安全性好。不過口服藥的缺點(diǎn)也顯而易見，長(zhǎng)期甚至終身服藥是現(xiàn)階段很多患者不得不面臨的挑戰(zhàn)，此外還存在長(zhǎng)期用藥的不良反應(yīng)、耐藥性等問題。
所以提高臨床治愈率、追求完全治愈，就是目前乙肝治療還未滿足的臨床需求。當(dāng)然，如果有新藥能實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，我們還要考慮可及性、性價(jià)比等問題，但首先要實(shí)現(xiàn)這一醫(yī)學(xué)突破。
澎湃科技：2023年1月，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表研究稱，發(fā)現(xiàn)了新的乙肝療效判斷標(biāo)志物HBVRNA和HBcrAg，這意味著什么？
杜凌遙：其實(shí)這兩個(gè)標(biāo)志物已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)很多年了，此次研究是發(fā)現(xiàn)了這兩個(gè)新型標(biāo)志物，和細(xì)胞里的病毒基因組，也就是共價(jià)閉合環(huán)狀的脫氧核糖核酸（cccDNA，病毒復(fù)制的中介，慢性乙肝持續(xù)感染的元兇）存在一定的線性關(guān)系。
這只是意味著我們發(fā)現(xiàn)了一個(gè)比較便捷的，衡量細(xì)胞里乙肝病毒量的方法。按照以往的技術(shù)，我們就必須做肝臟穿刺，取一些肝臟細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)。但現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)血液里的指標(biāo)和細(xì)胞里的指標(biāo)有相關(guān)性，我們就可以通過血液里的指標(biāo)檢測(cè)去估算細(xì)胞里的乙肝病毒量。但是它只是一個(gè)檢測(cè)指標(biāo)而已，可以衡量療效，和乙肝治療本身沒有直接關(guān)系。
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